【介護記録の書き方】シーン別の実用的な3つの例文とNGワードを解説！

介護記録は、利用者の日々の変化を書き残す大切な業務です。
一方で、実際のケアを言葉にする介護記録に負担を感じる介護者も少なくありません。

現場で働くスタッフは、利用者へのケアに加えて多くの記録業務を抱えています。
トラブル発生時に記録する「ヒヤリ・ハット報告書」では、どのように状況を記録するべきか迷った経験はないでしょうか。

この記事では、介護記録の書き方について解説しています。
具体的な介護シーンに当てはめた例文やNGワードも紹介しているので、実際の記録にお役立てください。

介護記録の目的と役割

介護記録とは、提供したサービス内容や利用者の変化について書き記すものです。
介護保険法によって義務付けられた業務である一方で、利用者の介護の質を上げるための重要な情報源でもあります。
介護記録の目的を理解し、より適切な内容を記録に残しましょう。

職員間での情報共有

介護記録は、利用者の状況を知る大切な情報源です。介護記録を閲覧するのは、介護士だけではありません。
看護師や理学療法士など、さまざまな職種間で情報を共有することがあるので、伝わりやすく書きましょう。

家族と介護士をつなぐコミュニケーションツール

介護記録は、利用者本人や家族からの希望により開示する場合があります。
介護を依頼する家族は「いつもどんなふうに介護してもらっているのだろう」と不安な気持ちを抱えているものです。

ケアの様子が明確に記録されていると、正しい情報が家族へ伝わり安心感を与えます。
家族と信頼関係を構築することは、サービスを提供するうえでとても重要です。
家族と介護事業者をつなぐコミュニケーションツールであることを理解し、わかりやすい記録に努めましょう。

事業所やスタッフを守る証拠

介護記録は、利用者へサービスを提供したことを証明する大切な書類です。
トラブル発生時や、監査・介護報酬請求時の根拠としても重要な役割を果たします。
事実を正確に書き残した介護記録は、万が一のときの強い味方です。

介護記録の基本の書き方

基本的な介護記録の書き方について解説します。
介護記録の4つのポイントを理解して、誰が見てもわかりやすい記録として書き残しましょう。

5W1Hを使って簡潔に書く

5W1Hとは、情報や物事を正確に伝えるためのフレームワークです。
「Who（誰が）」「What（何を）」「When（いつ）」「Where（どこで）」「Why（なぜ）」「How（どのように）」の6つの要素の頭文字から成り立ちます。

介護の現場で、「いつ薬を飲み間違ったのか」「どのように転倒したのか」は、その後の対応に関わる重要な情報源です。
5W1Hを意識して簡潔に書きましょう。

客観的な事実を記録する

介護記録には、ケアの状況を客観的に記録します。
介護者の憶測や感想が入ってしまうと、事実が正しく伝わらないばかりでなく家族に誤解を招くおそれがあります。
書き手の主観が強くならないよう、状況を客観的に記録するとよいです。

「だ・である」調で言い切る

介護記録は「です・ます」ではなく「だ・である」調で記録します。
介護記録は介護保険法に基づく公的な文書にあたるため、言い切る表現で記録することが望ましいです。

専門用語や略語を控える

介護記録では、専門用語や略語の使用を控えます。医師や看護師といった多職種のほか、利用者本人や家族も介護記録を閲覧できます。誰が見てもわかるように書き残しましょう。

3つの介護シーン別｜記録の書き方例文

基本的な介護記録の書き方をふまえたうえで、実際の介護でよくある3つのシーンごとの例文をご紹介します。

食事場面の記録例

入浴介助の記録例

移動・移乗の記録例

介護記録の「NG」ワードと「OK」ワード

公的文書の役割を持つ介護記録には、避けるべき文章表現があります。以下のような表現には注意が必要です。

介護記録で控えるべき「NG」ワード

介護記録の具体的なNGワードは以下のとおりです。

介護記録に適した「OK」ワード

先述のNGワードを適切な表現に変えると、以下のようになります。



介護記録では、侮辱や命令する表現はNGです。

「うろうろ」という表現は、利用者を侮辱したように伝わってしまいますし、「参加させる」には、強制的な印象が含まれるため介護記録に適していません。 利用者の意思を尊重した表現で、不快感を与えない表現にしましょう。
「機嫌が悪そうだった」というのは、介護者の主観です。利用者の言動そのものを、ありのままに書き残すとよいです。

まとめ

介護記録は、基本の書き方に沿って書くと、要点がすっきりまとまり第三者にも利用者の状況が伝わりやすくなります。

まずは5W1Hの型に当てはめて記録する習慣をつけ、正しくスピーディーな記録業務を行えるようにしましょう。
より効率的に正確な介護情報を記録するために、さまざまな介護事業所では記録のICT化が進んでいます。

当社のCare-wing（ケアウイング）は、記録の他にもシフト作成や、特定事業所加算の取得をサポートできる機能を有しています。 ご興味のある方はぜひお気軽にお問い合わせください。