訪問介護スタッフが訪問看護の記録から学べること

訪問介護のヘルパーやサ責が、「訪問看護の記録」から学べることは非常に多く、それは単なる「書き方」のスキルの枠組みを大きく超えるものです。

現在、介護現場では「自立支援」や「重度化防止」が強く求められており、訪問看護の「アセスメント力」や「客観性」を介護記録に取り入れることは、サービスの質を上げることにもつながります。

本コラムでは、看護記録の書き方について、実際の具体例を見ながら解説します。
ぜひ、医療職との情報連携の参考にしてみてください。

看護記録とは

看護記録とは何なのか、主な目的や、介護記録との違いについて解説します。

看護記録の概要

看護記録とは、看護の過程を一連の流れで示したものです。 患者の状態を、どのように判断し、どのようなケアを行い、その結果どうだったのか医療の視点から解説しており、看護師の判断と実践が客観的に示されたものになります。

主な目的は次の3つです。


正確な記録は行われた看護のケアを証明し、担当者が変わっても、ケアを統一することが可能になります。
また、行われた看護を振り返り、より高い看護ケアを実践するためのものでもあるのです。

書き方の種類には、SOAP、フォーカスチャーング、経時記録などの形式があります。
病院や施設、事業所で書き方はさまざまです。

参考：公益社団法人 日本看護協会「看護記録に関する指針」

「介護」記録との違い

看護記録と介護記録は書く目的や内容にそれぞれ違いがあります。 看護記録は医療的判断を支えるための記録であり、介護記録は日々の生活の質を高めていくための記録です。

看護記録は、バイタルサインや症状、検査データなどを、病態整理を背景に「なぜそれが起きるか」という医療的な視点でアセスメントしたものが特徴です。これが治療をする上での判断材料になります。

一方で、介護記録は、食事、排泄、など日常生活動作の状況や、表情や言葉の日常を記すものです。 患者や利用者の困りごとや、小さな変化を具体的に残すことで、生活の質は上がり、異常の早期発見につながります。

SOAP法の基本的な書き方

看護記録の書式にはさまざまなものがありますが、代表的なSOAP法の書き方や、流れについて説明します。

SOAP法とは、情報を整理し、問題解決を導くための記録法です。
主観的情報、客観的情報をもとに、1つの問題に対する評価と対応策を書いていきます。

主観的情報と客観的情報を分けることで、患者の状態を客観的に見れ、問題を解決しやすくなります。
しかし、問題が複数ある場合や、問題が長期にわたる場合、また緊急時の記録には向きません。

3つの看護シーン別の例文

基本的な看護記録の書き方を踏まえたうえで、実際よくある症例を紹介します。
利用者の「なんかいつもと違う…」に気づくため、良い例と悪い例のどちらもチェックしておきましょう。

便秘のある方の記録例

睡眠薬を始めた方の記録例

参考：アステラス製薬株式会社「医療用医薬品 マイスリー」

褥瘡のある方の記録

参考：一般社団法人 日本褥瘡学会「褥瘡の治療について」

介護現場への応用ポイント

看護記録から得た「点」の情報が、ヘルパーの観察眼を通じることで、その日のケアを劇的に変える「線」へとつながります。実際に具体的な3つのケースを見てみましょう。

食事介助への応用

たとえば、看護記録に「最近、咽せ込みが増えている」といった記述があれば、それは誤嚥のリスクが高まっているサインです。

介助の際は、食事のペースをゆっくりにしたり、一口の量を減らしたりする他、姿勢をいつもより深く腰掛け直してもらったりといった工夫を行いましょう。
また、食後の口腔ケアを念入りに行うことで、誤嚥性肺炎の予防に直結させることができます。

排泄・入浴介助への応用

「腰に赤みあり。除圧に留意」などと記載がある場合は、身体洗いの際に擦らないよう注意し、ベッドに戻った後のポジショニングをより丁寧に行いましょう。

また、ヘルパーも記録された部位をしっかりと観察することで、「昨日より赤みが引いていますね」といった具体的な意見を看護師へ伝えることができます。

移動・移乗介助への応用

「夜間の不眠が続いている」「血圧を下げる薬が追加された」といった記録がある場合は、注意が必要です。睡眠不足や薬の副作用によるふらつきは、自立歩行ができる方でも急に起こり得ます。

普段は「見守り」だけで歩ける利用者であっても、記録に不安要素がある日は、常に手が届く位置で待機したり、立ち上がりの際に「ゆっくり動きましょう」と一声かけたりするなどの配慮をしてみましょう。

まとめ

看護記録は、ヘルパーが見ている「普段の暮らし」と、看護師が見ている「病状の変化」をつなぐ重要なものです。 情報共有をしっかりと行うことにより、予期せぬ事故や急変を未然に防げることもあります。

もし、記録に書かれた専門用語でわからないことがあれば、次に看護師に会った際にぜひ質問してみてください。
その一言が、ご自身のスキルアップと、より強固なチームケアの構築につながります。

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